Los ANGIOMAS pueden localizarse en: lengua, faringe, intestino, labios, párpados, hígado, mamila, pabellón auricular, miembros superiores o inferiores y meninges.
Más de tres angiomas planos deben hacer sospechar un
SINDROME donde existan angiomas óseos o de partes blandas si se los
busca; los angiomas planos generalizados en una extremidad, con shunts
arterio-venosos precapilares profundos, forman parte del SINDROME
de KLIPPEL TRENNAUNAY.
Los angiomas pueden sufrir trombosis en sus lagos vasculares,
con consumo de plaquetas y factores de la coagulación que exceden la
capacidad de producción de la médula ósea y del
hígado, las plaquetas pueden disminuir a 3.000/mm3, y el consumo de
otros factores origina coagulopatía intravascular diseminada.
Estas crisis se tratan con corticosteroides parenterales y alfa 2
interferón para disminuir la trombosis intratumoral. La
elección del tratamiento |
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Angioma ulcerado de pie
(tipo tuberoso)
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quirúrgico no debe emprenderse a la ligera. Después de la eliminación quirúrgica del hemangioma, si es posible, sin riesgos de vida, el número de plaquetas se normaliza en el término de 30 minutos.
Los angiomas de lengua, encías y faringe, o los voluminosos ubicados alrededor de orificios
naturales con posible destrucción de cartílagos nasales o
palpebrales, se los trata con corticosteroides parenterales o
alfa 2 interferón. Los corticosteroides aumentan el tenor plaquetario, son antinflamatorios y producen engrosamiento del endotelio capilar. El
interferón anula la angiogénesis.
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Angiomas TUBEROSOS o CAPILARES:
formados por endotelio inmaduro. Su
presencia al nacer es en forma mínima, luego de algunas semanas aparece
un tumor sobresaliente de la piel circundante, con superficie
rugosa, de color rojo o púrpura.Pueden agrandarse desproporcionadamente
faltándole nutrición y así ulcerarse,
pero lo habitual es su regresión espontánea antes
de los 2 años de edad, lo cual se da en el 90% de los
casos. En su sitio queda una piel laxa con pliegues pálidos y una
moderada pigmentación.
Los pacientes tratados agresivamente tienen
una evolución
peor a aquellos controlados por conducta expectante.
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Angioma tuberoso de pierna
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La inyección de sustancias esclerosanteses muy dolorosa, son aplicaciones repetidas, con recidiva del angioma y puede originar
tromboflebitis diseminada más allá de los bordes de la lesión. La radioterapia lleva a radiodermatitis, cambios locales malignos, cáncer de tiroides, deformidades óseas, cataratas y esterilidad si se aplica en los primeros años de la vida.subir
Angiomas CAVERNOSOS:
son senos vasculares
alimentados por uno o más pedículos arteriales con manifestación en piel o sin ella. Son tumores blandos y fácilmente compresibles, con bordes no bien diferenciados de los tejidos vecinos; los vasos que los forman tienen endotelio maduro y no muestran involución espontánea.Por transparencia de la piel se ve el color
azulado de la sangre venosa, en cuyas cavidades pueden ocurrir hemorragias postraumáticas o espontáneas con cambios de coloración.
La cirugía precoz es el tratamiento indicado, a la vez se identifican mejor las estructuras vecinas y no constituye problema la hemorragia durante la intervención. |
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Angioma cavernoso de lengua |
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Angiomas CIRSOIDES:
también cavernosos en su sustrato, con destrucción de tejidos vecinos por
múltiples fístulas arterio-venosas. La cirugía, con resección
total del angioma, es el único tratamiento; es de difícil resolución por las zonas anatómicas donde a veces se ubican: áxilo-escapular, inguinal o cervical posterior, y además por la zona extensa que abarcan.
FLEBOANGIOMAS:
están constituidos por grandes venas desorganizadas con deformación
visible y a veces exagerada de la anatomía; se llega al diagnóstico por radiología directa y flebografía, se detectan venas malformadas y calcificaciones redondeadas llamadas perlas
óseas postrombosis, muy dolorosas a la palpación. La arteriografía no es de utilidad.
El varicocele es un fleboangioma formado por falta de válvulas en su sistema.
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LINFANGIOMAS:
masas moderadas o grandes desde el nacimiento, con ubicación en las
zonas donde existen grandes grupos ganglionares: cuello, axila, retroperitoneo. Pueden coexistir, por embriogénesis, con elementos angiomatosos y formar hemolinfangiomas.
No muestran remisión espontánea ni mejoran con corticoides. Se comportan como verdaderos aneurismas
linfáticos.
El único tratamiento es el quirúrgico, si comprime elementos vitales corresponde su resección de urgencia aún con técnicas parciales.
Si en los linfangiomas pequeños efectuamos una linfografía
veremos lagos contrastados en el trayecto de los conductos linfáticos.
Con el tiempo la hipertensión linfática autodestruye
el sistema ganglionar. Los linfangiomas no tienen edema. Si no
hay ganglios en cuello habrá macroglosia por linfedema, la causa
más frecuente de macroglosia en la infancia. Si se sospecha linfedema
distal en un miembro, se debe realizar linfocentellografía
radioisotópica y no linfografía de contraste; el
linfedema tiene hipertensión linfática cuya resolución es
la anastomosis linfovenosa proximal. Otra manifestación de linfangiomas
esplácnicos es la enteropatía perdedora de proteínas.
Un linfangioma supraclavicular es manifestación de linfangioma en
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Linfangioma de labio
inferior y mentón
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Linfangioma de cuello y cara
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mediastino; un linfangioma de escroto es manifestación de linfangioma abdominal. Disturbios linfáticos pueden estar también en pulmón, pleura, mediastino o epiplón mayor.
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ANGIODISPLASIAS HEMOLINFATICAS :
ocurren por malformación linfática asociada a la venosa,
son disarmónicas y condicionantes de hipertrofia corporal segmentaria;
con el transcurrir del tiempo llegan a ser invalidantes por el
crecimiento óseo y de partes blandas, desproporcionado respecto al
miembro contralateral, como los sindromes de KLIPPEL TRENNAUNAY o de K. T.
SERVELLE. La atención médica es necesaria por razones funcionales
y estéticas en la primera infancia.
Sustratos fundamentales para sospechar sus diagnósticos son los angiomas
planos y las dilataciones venosas.
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Síndrome de Klippel Trennaunay |
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Por embriogénesis los sistemas venoso y linfático se dividen en un momento en el cual ya lo hizo el arterial; si la noxa actúa en el momento de no completarse la diferenciación, existirán patología linfática y venosa asociadas en un segmento corporal visible, sin olvidar el compromiso de terrenos menos visibles:
mediastino y retroperitoneo. Estas angiomatosis son verdaderos hamartomas, abarcan desde el angioma rojo hasta sindromes más complejos, los caracteriza la anomalía
del retorno venoso con hiperflujo, hipertensión venosa e
hipertensión linfática por la íntima relación embriológica. Tener en cuenta la probable concomitancia de patología arterial, imponiéndose su estudio con Doppler.
Los sindromes complejos incluidos en el capítulo de hipertrofia corporal segmentaria se asocian, con una frecuencia del
7%, a tumores malignos: simpatoblastoma, tumor de Wilms, hepatocarcinoma. Palpar
el abdomen en cada consulta, utilizar el estudio flebográfico para
observar las siluetas renales y solicitar marcadores biológicos si se pudiera sospechar alguno de ellos.
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Síndrome de Klippel Trennaunay:
compleja malformación segmentaria donde existen angiomas planos, fístulas arteriovenosas precapilares e hipertrofia ósea por el hiperflujo venoso condicionante, dando mayores nutrientes a las metáfisis; la linfangiectasia no produce hipertrofia ósea. En la forma pura del sindrome existen hamartomas
fibrosos, que se quitarán en los tiempos quirúrgicos necesarios.
Síndrome de Klippel Trennaunay - Servelle: agrega a estos componentes la
anomalía del retorno venoso por angulaciones o hipoplasia del sistema
profundo, en lugar de las fístulas precapilares, pero igualmente condicionante de hipertrofia, con várices superficiales tempranas por la patología instalada en el sistema venoso profundo insuficiente; pueden faltar los angiomas planos en la piel.
Si hay hipertensión venosa también hay hipertensión linfática, con fácil sangrado de un angioma distal si sufriera una mínima lesión, como también ocurriría con una vesícula linfática periférica o distal. Los niveles de oclusión venosa son: axilar, yugulo-subclavio, orificio del tercer adductor o crural. Si no sirviera la remoción de la causa que lleva a la suboclusión, se completa la técnica con un
shunt de vena contralateral de miembro.
Síndrome de Parkes - Weber: la manifestación es una o varias
macrofístulas arteriovenosas con iguales componentes: angiomas cutáneos planos, hipertrofia no armónica del miembro afectado y várices por hiperflujo venoso. No es necesaria la arteriografía ni la flebografía, las macrofístulas se estudian con Doppler.
Síndrome de Sturge - Weber:
tiene fístulas precapilares, angiomas
cutáneos y meníngeos, hipertrofia ósea; toma cara y cuello en la distribución de las ramas del trigémino o en una de ellas, el complejo sindrome tiene instalado
hiperflujo venoso.
Oclusión venosa profunda postcanalización:
es otra presentación de hipertrofia corporal segmentaria con
crecimiento óseo asimétrico por ectasia de nutrientes a nivel de las metáfisis; la dilatación
venosa es visible en el sistema superficial. La misma alteración aparece en casos de flebotrombosis profunda, alejada del episodio que la provocó.
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METODOS DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO:
Los métodos de estudio en los grandes linfangiomas son la radiología
simple o contrastada y la
resonancia magnética, según su ubicación: axila, cuello, inguinal.
En los sindromes se impone la medición ósea comparativa para evaluar el grado de hipertrofia segmentaria; y la termometría como medición indirecta del hiperflujo venoso.
La flebografía superficial y profunda del segmento comprometido con pielografía concomitante, por los desplazamientos en retroperitoneo cuando masas ocupantes desplazan uno o ambos riñones.
Linfocentellografía radioisotópica bilateral ascendente, se evalúa la hipoplasia o grado de atrofia ganglionar ocurrida por el transcurso del tiempo.
El método Doppler para detectar las
macrofístulas.
Los tratamientos se aplican por orden de prioridad.
La desobstrucción del sistema venoso profundo se impone como técnica para interrumpir la asimetría corporal segmentaria.
Ligadura de fístulas esqueletizando troncos arteriales por segmentos, o la ligadura
de una macrofístula para disminuir el hiperflujo venoso con sobrecarga cardíaca derecha.
El linfedema puede atenuarse mediante anastomosis linfovenosa y posterior presuroterapia manual. |
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Linfedema bilateral de
miembros inferiores
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La diferencia ósea, productora de escoliosis compensadora, se atenúa
actuando sobre el miembro contralateral sano, llevándolo a un mayor crecimiento, por cerclajes venosos, condicionantes de hiperflujo venoso; o legrado de metáfisis y colocación de grampas en el miembro hipertrofiado.
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COMENTARIOS:
Los tumores vasculares en la infancia abarcan desde pequeñas
formaciones con remisión espontánea, hasta sindromes complejos con riesgo de infección en el tejido donde dominan la ectasia linfática
y venosa, a la vez de ser un impedimento para su deambular.
Losangiomas tuberosos o capilares no deben crear disturbios anímicos en
los padres, estos deben estar concientizados de su remisión espontánea.
Los angiomas cavernosos deben tratarse cuando la relación tumor-cuerpo
tiene relaciones adecuadas para su extirpación. La cirugía se adelantará
si alguna de las complicaciones antes enumeradas lo imponen, junto a
corticoterapia y alfa 2 interferón.
Los grandes sindromes con estructuras caracterizadas por angiomas,
linfangiectasia, trastornos arteriovenosos por fístulas u oclusiones,
hamartomas, hipoplasia ganglionar, crecimiento no armónico corporal
segmentario con hipertrofia ósea, deben tratarse en varias etapas, con el
fin de lograr detención de la malformación en primer lugar, posteriormente
pensar en lograr la armonía más próxima al segmento contralateral. Importa
estabilizar antes la función que la estética.
El paciente pide poder calzar zapatos de la misma medida; interrumpir su
sangrado venoso o linforragia ante pequeños traumatismos periféricos;
corregir la diferencia de los miembros para no llegar a la escoliosis
compensadora; no ser portador de várices o hamartomas sobresalientes de
modo exagerado en la superficie angiomatosa de su pierna, antebrazo o
mano.
Como médicos no olvidar la septicemia, instalada a partir de un segmento
corporal ocupado por ectasia venosa y vesículas linfáticas ricas en
nutrientes, sin torrente sanguíneo normal.
Difícilmente la corrección se obtenga con la primer cirugía; debemos
compenetrar de nuestro trabajo a los padres, para evitar que abandonen las
citaciones al consultorio, por los sabidos riesgos potenciales para las
funciones y la vida.
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BIBLIOGRAFIA:
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